Wer in der Schweiz wohnhaft oder erwerbstätig ist, muss sich grundsätzlich bei einer Krankenkasse versichern. Doch dem war nicht immer so: Das Versicherungsobligatorium mit Einheitsprämie herrscht erst seit 1996, als das Krankenversicherungsgesetz in Kraft trat. Die Geschichte der Schweizer Krankenkassen ist freilich weitaus älter – und um zahlreiche politische und gesellschaftliche Wendungen reicher.

Gemäss dem historischen Lexikon der Schweiz existierten bereits im Mittelalter berufs- und zunftbezogene Kassen, die das Krankheitsrisiko ihrer Mitglieder abdeckten. Die älteste, diejenige der Basler Küpfergesellen, wurde 1554 gegründet. Die ersten Versicherungen, die mit der heutigen Form von Krankenkassen zumindest in Ansätzen vergleichbar sind, entstanden aber erst in der zweiten Hälfte der 19. Jahrhundert. So gründeten viele Unternehmer, Berufsverbände oder Gemeindebehörden kleine Kassen, die einen minimalen Schutz gegen Krankheit, Invalidität oder Tod boten. Ab 1880 waren ungefähr zehn Prozent der Schweizer Bevölkerung in einer dieser Hilfskassen versichert, wie Historiker Martin Lengwiler schreibt.

Höchststand um 1900

Die Grösse dieser Kassen war überaus beschaulich, jede zweite hatte weniger als hundert Mitglieder – entsprechend engmaschig waren die Beziehungen. Besonders populär waren damals die sogenannten Frankenkassen, eine Art Frühform von Lebensversicherungen. Starb ein Vereinsmitglied, mussten alle anderen einen Franken in die Kasse zahlen. Der so zusammengekommene Betrag wurde den Hinterbliebenen übergeben. Doch das eigentlich simple System schaffte sich selbst ab: Je höher das Durchschnittsalter einer Frankenkasse war, desto niedriger war der Anreiz für Neumitglieder. Für die Angehörigen des letzten verstorbenen Mitglieds blieb schliesslich keine Entschädigung mehr übrig.

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts wuchs die Anzahl der Krankenkassen rasant. Der Höhepunkt wurde kurz nach der Jahrhundertwende erreicht, schweizweit gab es über 2000 Einrichtungen. Diese versicherten oftmals eine Vielzahl von Risiken nebeneinander – von Arbeitslosigkeit über Invalidität bis zum Todesfall –, wobei die meisten auch Krankheit abdeckten und deshalb kurz Krankenkassen genannt wurden.

Das Krankheits- und Unfallversicherungsgesetz von 1912 definierte zum ersten Mal Mindestanforderungen für Krankenkassen. Wer diese erfüllte, wurde staatlich anerkannt und subventioniert. Während die Unfallversicherungen verstaatlicht wurden, blieben die Krankenversicherungen in privaten Händen. Gleichzeitig gab es für die Bewohner von verschiedenen Kantonen Obligatorien, sich versichern zu lassen. Diese galten jedoch nur für Wenigverdiener – und sie kannten gewichtige Unterschiede: Während der Leistungskatalog in Zürich Zahnarztkosten und Erholungskuren umfasste, konnten die Versicherten in anderen Kantonen davon nur träumen. Dafür musste die Zürcher Stadtkasse regelmässig Defizite decken, bis die Sonderleistungen in den Dreissigerjahren ganz gestrichen wurden.

Von Vereinen zu Grosskassen

Der Aufschwung der Krankenkassen war nicht mehr aufzuhalten, 1935 war schon rund die Hälfte der Bevölkerung versichert. Zudem kamen die Aufgaben der damaligen Kassen denjenigen der heutigen immer näher, was mit dem medizinischen Fortschritt und sozialpolitischen Massnahmen – zum Beispiel Lohnfortzahlung im Krankheitsfall – zusammenhing. Bald waren die effektiven Heilungskosten der grösste Ausgabenposten der Kassen.

Die unprofessionell, auf Vereinskulturen basierenden Krankenkassen wandelten sich spätestens nach dem Zweiten Weltkrieg rasant. Zwar war ein immer höherer Prozentsatz der Bevölkerung versichert – Ausnahmen bildeten fast nur noch die vermögendste Bevölkerungsschicht sowie die Ärzte, die sich untereinander traditionell kostenlos behandelten –, die Anzahl der Kassen nahm dafür stetig ab. 1960 gab es noch knapp 1100 Krankenkassen, zwanzig Jahre später waren es noch die Hälfte. Die Grosskassen mit mindestens 100 000 Mitgliedern beherrschten je länger, je mehr den Markt – und gewannen gegenüber Ärzteschaft und Versicherten entsprechend an Macht.

Während der Boomjahre nach dem Zweiten Weltkrieg stiegen die Versicherungsprämien stetig, was vorerst als hinzunehmende Begleiterscheinung eines professionelleren Gesundheitswesens in Kauf genommen wurde. Spätestens Mitte der Sechzigerjahre war die «Kostenexplosion» in aller Munde.

Die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes von 1996 erlaubte den Versicherten erstmals einen umfassenden Vergleich zwischen den verschieden Angeboten. Die Krankenkassen ihrerseits konnten die Versicherungsmodelle diversifizieren.

Gleichzeitig wurden damit gesetzliche Grundlagen für kostendämpfende Instrumente in der Grundversicherung geschaffen. Ihre Wirkung war beschränkt – was unter anderem daran zu erkennen ist, dass das Schlagwort «Kostenexplosion» nichts an Aktualität eingebüsst hat.